پایگاه خبری خرد و کلان پایگاه خبری خرد و کلان، تازه ترین اخبار حوزه بانک و بیمه و تحلیل ها و گزارش های جدید در این بخش ها را منتشر می کند.
بیمه‌های درمان یکی از مهم‌ترین بیمه‌های کشور است که با شکل‌گیری آن، طیف وسیعی از نیازهای بیمه‌گذاران برطرف شد، هرچند طبق اصل «۲۹» قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران، دولت متولی مراقبت‌های بهداشتی، درمانی و پزشکی است اما به هر صورت شرکت‌های بیمه در این موضوع ورود پیدا کردند تا بتوانند با دریافت حق بیمه از مردم (بیمه‌گذاران) نیازهای آنان در زمینه خدمات درمانی را برطرف کنند.
به این ترتیب طی ۳۰ سال گذشته بیمه‌های درمان رشد پیدا کردند به طوری که در حال حاضر بیمه‌نامه‌های درمان خانواده، درمان تکمیلی سازمان‌ها، درمان تکمیلی بازنشستگان، درمان مسافران عازم خارج، درمان مسافران ورودی به کشور و درمان حجاج و زائران از سوی شرکت‌های بیمه صادر می‌شود.
در حال حاضر ۲۳ درصد از فروش کل صنعت بیمه کشور به این رشته بیمه‌ای اختصاص دارد و در واقع توانسته است سهم و جایگاه خود را در میان سبد بیمه‌ای مردم پیدا کند.
حسین عبدالوند، مدیر بیمه‌های درمان شرکت بیمه کوثر در گفت و گو با پایگاه خبری خرد و کلان درباره جایگاه این بیمه در سازمان متبوعش می‌گوید: «در سال ۹۸ این رشته بیمه‌ای ۱۶ درصد از فروش شرکت را به خود اختصاص داده است و نسبت سال گذشته ۶۵ درصدی رشد داشته است.» درباره فعالیت‌ها و دستاوردهای این مدیریت، دشواری‌های ناشی از شیوع ویروس کووید۱۹ و مباحث مختلف بیمه‌های درمان با عبدالوند گفت‌وگویی داشتیم که متن آن را با هم می‌خوانیم.
در ابتدا بفرمایید مدیریت بیمه‌های درمان سال ۹۸ را چگونه گذراند؟
در کل سهم رشته بیمه درمان تکمیلی حدود ۲۳ درصد از کل حق بیمه تولیدی صنعت بیمه کشور در سال ۹۸ بوده است. سهم بیمه درمان در بیمه کوثر از لحاظ ارزش ۱۶ درصد بود که رشد ۶۵ درصدی نسبت به سال ۹۷ را نشان می‌دهد. سال ۹۸ در رشته درمان نسبت خسارت ۷۳ درصدی شرایط مناسبی را رقم زد که نتیجه توصیه‌های هوشمندانه مدیرعامل شرکت -که سال‌ها در حوزه سیاست‌گذاری کلان سلامت کشور فعالیت داشته- و همچنین تلاش مجدانه همکاران ستاد و سرپرستی‌های استانی بوده است.
اهداف مهم شما چیست؟ در چه مسیری حرکت می‌کنید و کدام اهداف مهم در سال گذشته تحقق یافت؟
این مدیریت نیز مانند سایر مدیریت‌های شرکت در چارچوب سیاست‌های کلان شرکت قدم برمی‌دارد. با توجه به برنامه‌محوربودن بیمه کوثر، ترکیب فروش مناسبی را در سال‌های اخیر نسبت به دیگر شرکت‌های بیمه شاهد هستیم. در سال ۹۸ با تغییری که در ساختار مدیریت درمان انجام شد، فرآیند نرخ‌دهی را اصلاح و سرعت پاسخ‌دهی به شبکه فروش را به ۴۸ ساعت کاهش دادیم و به این ترتیب توانستیم مهم‌ترین دغدغه شبکه فروش را رفع کنیم.
متاسفانه در سطوح مختلف کشور، نظارت مغفول مانده است و به آن بها داده نمی‌شود و بسیاری از آسیب‌ها به دلیل نبود نظارت دقیق و کافی به وجود آمده است. با توجه به این نقصان، در بیمه کوثر به این موضوع بیشتر توجه کرده‌ایم و با طراحی سامانه نظارت تخصصی، نظارت دقیق‌تری را بر شبکه فروش و خسارت اعمال کردیم که اثر مثبتی نیز به همراه داشت. با نظارت‌های انجام‌شده، مراکز درمانی متعددی را شناسایی و با اقدام‌های سخت‌گیرانه، از تخلف‌های بیشتر جلوگیری کردیم. هم‌اکنون نیز با توجه به تغییر نرم‌افزار شرکت و با انتقال کامل عملیات خسارت به نرم‌افزار جدید، توسعه سامانه نظارتی با سرعت بیشتری صورت خواهد گرفت.
از دیگر اهداف ما در سال ۹۸، طراحی بیمه‌نامه انفرادی درمان بود که خوشبختانه فرآیند نرخ‌دهی و صدور آن را نهایی کردیم اما به دلیل تغییر نرم‌افزار شرکت و همچنین تصویب آیین‌نامه «۹۹» بیمه‌های درمان، این موضوع در سال جاری انجام خواهد شد. کنترل خسارت در عین ایجاد رضایت یکی دیگر از مهم‌ترین اهداف ما بود که با توجه به رشد تعداد بیمه‌شدگان از ۴۰۰ هزار نفر در سال ۹۷ به ۶۰۰ هزار نفر در سال ۹۸، با نسبت خسارت ۷۳ درصد و همچنین رضایت‌سنجی مشتریان، به نظر کارنامه این مدیریت قابل قبول بوده است.
توسعه بازار بیمه جامعه هدف نیز در سال گذشته از اهداف ما بود که خوشبختانه بیش از پیش‌بینی‌ها در این عرصه موفق بودیم. همچنین تکمیل شبکه خسارت در تمام استان‌های کشور، یکی دیگر از دستاوردهای ما بود که به این ترتیب، دیگر استانی در کشور وجود ندارد که خسارت آن غیرمستقل یا وابسته به خارج از استان باشد و همه عملیات در خود استان به صورت مستقل انجام می‌شود که این موضوع در جذب بازارهای بزرگ با پراکندگی‌های زیاد بسیار حائز اهمیت است.
کمی درباره پیشینه بیمه‌های درمان و اینکه در حال حاضر در کشور چه جایگاه و ضرورتی دارند توضیح دهید؟
در سال ۶۷ طبق قانون اداره امور شرکت‌های بیمه، در کل کشور چهار شرکت بیمه ایران، آسیا، البرز و دانا مجاز به انجام انواع عملیات بیمه‌ای در بخش‌های دولتی، تعاونی و خصوصی شدند؛ به استثنای شرکت بیمه دانا که فقط در قسمت بیمه‌های اشخاص مجاز شد.
این چهار شرکت کاملا دولتی بودند؛ بیمه ایران، آسیا، البرز و ۱۰ شرکت بیمه دیگری که همه در شرکت بیمه دانا ادغام شدند و با سهام کاملا دولتی، بیمه درمان را بر عهده گرفتند. البته قبل از آن در سال ۶۷ بیمه حوادث گروهی در بیمه ایران صادر شده بود. تا سال ۶۹ بیمه درمان تکمیلی در کشور وجود نداشت و شرکت بیمه ایران فعالیت‌های محدودی در رشته بیمه درمان داشت که با شرایط کنونی بیمه درمان بسیار متفاوت بود.
در ادامه و در سال ۷۲ شرکت‌های بیمه فعالیت خود در بخش درمان را آغاز کردند. شرکت‌های بیمه در آن زمان تنها خدمات درمانی کارکنان دولت را به عهده داشتند و برخی از شرکت‌های بزرگ هم به صورت صندوقی اداره می‌شدند. در سال ۷۲، بیمه درمان گروهی تکمیلی برای بازنشستگان کشوری با یک میلیون نفر بیمه‌شده و حق‌بیمه ۱۰۰ تومانی با شرکت بیمه دانا منعقد شد، اما چند ماه بیشتر دوام نداشت.
در اواخر سال ۷۲، توافقی بین وزارت نیرو و سازمان تامین‌اجتماعی شکل گرفت. به این ترتیب بنا شد از ۲۷ درصد حق بیمه کارمندان که ۱۸ درصد مربوط به حق بیمه زمان بازنشستگی و ۹ درصد مربوط به حق بیمه درمان بود -از این ۹ درصد، دو درصد به حق بیمه درمان زمان بازنشستگی اختصاص داشت- و طبق توافق‌ها مقرر شده بود آن هفت درصد دیگر را وزارت نیرو بپردازد. به این ترتیب بیمه دانا انتخاب شد تا هزینه‌های بیمه پایه و تکمیلی را با دریافت هفت درصد حق بیمه پوشش دهد و به این ترتیب این قرارداد به بزرگ‌ترین قرارداد بیمه‌نامه‌های درمان گروهی تبدیل شد.
بعدها، دیگر سازمان‌ها نیز با این الگو پیش رفتند و با تغییر مطالبات و نیازهای بیمه‌شدگان، رفتار شرکت‌های بیمه نیز تغییر کرد تا به شکل امروزی رسید. مثلا مردم در دهه‌های گذشته به اقدام‌های پیش‌گیرانه در بخش دندانپزشکی توجه نمی‌کردند و این امر باعث شد که امروز بخش عمده‌ای از افراد جامعه نیاز به درمان در بخش دندانپزشکی داشته باشند. از سوی دیگر، پایین بودن تعهد بیمه‌گران اولیه باعث می‌شود بیشتر بار این هزینه‌ها بر دوش بیمه‌گران تکمیلی باشد که با افزایش فرهنگ پیشگیری در بخش بهداشت دهان‌ودندان، این هزینه‌ها در درازمدت کاهش پیدا خواهد کرد.
در ادامه، آیین‌نامه‌هایی در سال‌های ۷۰، ۸۱ و ۸۹ تصویب شد، اما نواقص این آیین‌نامه‌ها سبب شد طی کمتر از دو سال این آیین‌نامه‌ها بازبینی و آیین‌نامه «۷۴» تصویب شود. آیین‌نامه‌های اولیه، پوشش درمانی محدودی داشت و تنها بستری و زایمان و بخشی از خدمت‌های پاراکلینیکی را در بر می‌گرفت اما در آیین‌نامه «۷۴» پوشش‌های بیشتری لحاظ شد. به دلیل ابهام‌هایی که در این آیین‌نامه برای بیمه‌گذاران و شرکت‌های بیمه وجود داشت در سال ۱۳۹۸ آیین‌نامه «۹۹» برای شفافیت در این بخش تصویب شد.
از چـالـش‌هـای مـهـم مـوجـود هـزینه‌های القایی است. تقاضای القایی منجر به رشد غیرقابل کنترل هزینه‌ها، تحمیل هزینه‌های غیرضروری و در نهایت، فشار مضاعف مالی به سازمان‌های بیمه‌گر می‌شود. اصلاح نظام پرداخت و تعرفه‌ها، رایگان نشدن کامل خدمت‌ها، نظام‌مند کردن تعداد پزشکان و اصلاح ارتباط مستقیم مالی میان پزشک و بیمار از جمله راه‌های کنترل این موضوع است.
ارزان‌ترین و در دسترس‌ترین خدمت پزشکی در منطقه خاورمیانه مربوط به ایران است؛ حتی در کشورهای همسایه نیز خدمت‌های پزشکی با قیمت‌های بالاتری انجام می‌شود، پس بیمار می‌تواند در یک روز بدون هیچ محدودیتی به چند پزشک مراجعه کند. ضرایب تعرفه خدمت‌ها نیز که توسط کمیته پنج نفره استان به تصویب می‌رسد، سقف تعرفه‌های بخش خصوصی برای استان‌ها را مشخص می‌کند.
در استان‌ها یک کمیته پنج نفره شامل استاندار یا نماینده او، رئیس دانشگاه علوم پزشکی، رئیس نظام‌پزشکی، نماینده سازمان‌های بیمه‌گر پایه و نماینده بیمه مرکزی یا سندیکای بیمه‌گران موظفند بر اساس شاخصه‌های اقتصادی و اجتماعی استان همچون سطح درآمد، میزان بیکاری و سایر شاخص‌ها، تعرفه‌ها را به تناسب استان اعلام کنند. تلاش ما در مدیریت بیمه‌های درمان این است که خسارت‌های واقعی پرداخت شود و از پرداخت خسارت‌های غیرواقعی جلوگیری شود.
یکی از بخش‌های مهم در بیمه درمان بحث نظارت است؛ کنترل و نظارت به دو بخش گذشته‌نگر و آینده‌نگر تقسیم می‌شود. نظارت‌های گذشته‌نگر به معنای شناسایی خدمت پرهزینه و خارج از چارچوب مانند شناسایی افراد با تعداد مراجعه نامتعارف، شناسایی خسارت‌های نامتعارف، شناسایی مراکز با ارائه خدمت مازاد است. نظارت آینده‌نگر هم، پیشگیری از ثبت، ارزیابی و پرداخت خسارت‌های غیرمتعارف و همچنین نظارت بر کمیت و کیفیت ارائه خدمات و نظارت میدانی، سیستمی و فنی است.
تاثیر بیماری کووید ۱۹ بر این بیمه چگونه بوده است؟ آیا محصولی برای پوشش دادن خدمات در این بخش تدارک دیده‌اید؟
«سلامت» طبق اساسنامه سازمان بهداشت جهانی حالتی از رفاه کامل جسمی، روانی و اجتماعی است و تنها نبودن بیماری، معلولیت یا زمین‌گیری نیست. با در نظر گرفتن این موضوع که دولت تابع قوانین سازمان جهانی بهداشت بوده و طبق اصل«۲۹» قانون اساسی متولی مراقبت‌های بهداشتی، درمانی و پزشکی، دولت است، می‌توان گفت درخصوص بیماری‌های واگیردار، بیشترین و سنگین‌ترین وظیفه نیز بر دوش دولت خواهد بود. البته بیمه‌گذاران می‌توانند با خریداری پوشش بیماری‌های واگیردار دغدغه خود را کاهش دهند.
چنانچه بیماری کووید۱۹ در کوتاه‌مدت مرتفع شود اثر ناچیزی خواهد داشت و حتی باعث کاهش خسارت به دلیل کاهش تعداد مراجعه به مراکز درمانی خواهد شد اما چنانچه بلندمدت باشد، می‌تواند خسارت سنگینی را بر دوش بیمه‌گران پایه و تکمیلی بگذارد. مهم‌تر از اثر خسارتی هزینه‌های درمان کرونا، خسارت‌های اقتصادی تحمیل‌شده به سازمان‌ها و شرکت‌هاست که بسیار زیان‌بار خواهد بود و می‌تواند میزان مطالبات شرکت‌های بیمه را تحت تاثیر قرار دهد.
جدای از تاثیر منفی، شیوع این بیماری اثرهای مثبتی هم دارد که از جمله آن می‌توان به فعالیت موثر استارت‌آپ‌ها برای ارائه خدمات غیرحضوری و نیز محصولات نوین در بخش خدمت‌رسانی اشاره کرد به طوری که حتی بیمه‌گران پایه را مجبور به ارائه خدمات الکترونیک کرده است. در واقع شیوع ویروس کرونا زمینه‌ای برای تسریع اجرای طرح نسخه الکترونیک فراهم کرده است که به مرور تمام مراکز درمانی و شرکت‌های بیمه‌گر پایه و تکمیلی به این طرح خواهند پیوست.
برنامه‌های‌تان در سال ۹۹ چیست و در دو ماه ابتدای سال چه میزان از این برنامه‌ها تحقق یافته است؟
تغییر نرم‌افزار اصلی شرکت باعث شد مهم‌ترین برنامه ما در سال ۹۹ اصلاح زیرساخت نرم‌افزار داتین و توسعه آن باشد. به این ترتیب با دستور مدیرعامل شرکت و تشکیل کارگروهی متشکل از معاونت‌های فنی و فناوری و توسعه زیرساخت، مدیران فناوری اطلاعات و دندانپزشکی ساخد و مدیران شرکت داتین با عنوان کارگروه خدمات الکترونیک سلامت نسبت به تحلیل سیستم و اصلاح زیرساخت نرم‌افزار فناپ اقدام شد.
فکر می‌کنم در اینجا لازم است یادآوری کنم، اقدام‌های انجام‌شده در نرم‌افزار داتین در بخش درمان دستاوردهایی از جمله اصلاح محاسبه خسارت بر اساس آیین‌نامه «۹۹» بیمه مرکزی، ایجاد اطلاعات پایه بیماری‌ها مطابق با کتاب ارزش نسبی، ایجاد اطلاعات پایه بر اساس نوع مراکز، تعهد، میزان تحصیل و تخصص پزشکان، انواع تعرفه خصوصی، دولتی، عمومی، غیردولتی و خیریه، راه‌اندازی محاسبه‌های هوشمند دندانپزشکی بر اساس تعرفه، تخصص پزشک، سن و…، ایجاد زیرساخت و راه‌اندازی محاسبه‌های هوشمند پاراکلینیکی و بیمارستانی، راه‌اندازی وب‌سرویس صدور معرفی‌نامه مراکز درمانی، ایجاد زیرساخت بانک اطلاعاتی از طریق ثبت کدهای نظام پزشکی را به همراه داشته است.
در پایان اگر صحبت و نکته‌ای باقی مانده است، بفرمایید.
سه ضلع مثلث مدیریت بیمه درمان شامل شرکت بیمه‌گر، مراکز درمانی و بیمه‌شده است. بیمه‌شدگان نقش تعیین‌کننده‌ای در انتخاب شرکت‌های بیمه دارند و نقش ارائه خدمت با شاخص‌های پرداخت خسارت به‌موقع، پاسخگویی سریع و در دسترس بودن خدمات بسیار پررنگ است. همین موارد با اضافه کردن شاخص تعرفه مناسب و واقعی، مرکز درمانی را اقناع می‌کند. حفظ تعادل حق بیمه مناسب برای حفظ بیمه‌گذار یا بیمه‌شده و همچنین تعرفه مناسب با مراکز درمانی می‌تواند نقش تعیین‌کننده‌ای در تداوم فعالیت شرکت‌های بیمه ایفا کند.
